I. KETERANGAN
UMUM PENDERITA
Nama :Tn. X
Umur :
40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Islam
Pekerjaan :
PNS
Alamat :
Jl. XXXX No.10
II. DATA-DATA
MEDIS RUMAH SAKIT
A. Diagnosa medis : LBP
B. Catatan Klinis : Pasien sudah lama melakukan rawat jalan di poli fisioterapi
C. Terapi Umum : Pemberian
obat-obatan untuk menurunkan rasa nyeri dan anti biotik
D. Rujukan :
Mohon Fisioterapi Tn.Rusli ( 40 tahun ) dengan kondisi LBP.
III.
SEGI
FISIOTERAPI
Tanggal :
08 Juni 2007
A. Anamnesis (Auto/Hetero)
1.
Keluhan Utama :
Adanya nyeri di daerah pinggang, adanya spasme.
2.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami nyeri pada daerah pinggang pada saat
berbaring, kemudian pasien melakukan pemeriksaan ke RS dan dirujuk ke poli
Fisioterapi.
3.
Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien tidak pernah menderita
penyakit yang perlu perawatan khusus.
4.
Riwayat Penyakit Penyerta : Umumnya, keadaan penyakit penderita tanpa disertai
penyakit lain.
5.
Riwayat Pribadi :
Pasien tidak memiliki kegiatan yang lain selain kerja sebagai pegawai di kantor
kecamatan dan di rumah. Pasien memiliki kebiasaan duduk dalam waktu yang lama.
6.
Riwayat Keluarga : Pasien tidak memiliki keluarga yang menderita
penyakit yang sama.
7.
7. Anamnesis Sistem
a.
Musculoskeletal : Pasien belum bisa terlalu lama duduk dan lama
berjalan.
b.
Nervorum : Baik.
B.
Pemeriksaan
1.
Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Denyut Nadi : 70x/menit
3) Pernapasan : 22x/menit
4) Temperatur : 36oC
5) Tinggi Badan :172 Cm
6) Barat Badan : 60 Kg
b.Inspeksi
- Statis :
Tidak terlihat perubahan mimik wajah pasien.
- Dinamis : Pada saat pasien
berjalan , pada saat pasien di minta naik ketempat tidur, wajah pasien
menampakkan rasa sakit.
c. Palpasi : Spasme pada otot - otot erector spine
d.
Gerakan Dasar : Pada regio lumbal.
- Aktif
Fleksi : Sedikit nyeri (Karena spasme erector spine)
Ekstensi : Nyeri sekali pada
akhir ROM
Lateral fleksi kiri : Tidak nyeri
Lateral fleksi kanan : Tidak nyeri
Rotasi kiri : Tidak nyeri
Rotasi kanan : Tidak nyeri
- Pasif
fleksi : Sedikit nyeri
(elastic end feel)
ekstensi : Nyeri sekali
(hard end feel)
lat. fleksi kiri : Tidak nyeri (elastic end
feel)
lat. fleksi kanan :
Tidak nyeri (elastic end feel)
rotasi kiri : Tidak nyeri
(elastic end feel)
rotasi kanan : Tidak nyeri (elastic
end feel)
- TIMT
Fleksi : Tidak nyeri
Eksensi : Nyeri
Lateral fleksi kiri : Tidak nyeri
Lateral fleksi kanan : Tidak nyeri
Rotasi kiri : Tidak nyeri
Rotasi kanan : Tidak nyeri
e.
Kognitif, Intrapersonal, dan Interpersonal
penderita baik
f.
Aktivitas Fungsional penderita agak terganggu karena
adanya nyeri pada bagian pinggang bawah yaitu gangguan ADL duduk dan berjalan.
g.
Lingkungan aktifitas penderita hanya berkisar di
sekitar tempat tinggalnya dan sekitar lingkungan pekerjaannya.
2.
Pemeriksaan Spesifik
a. Tes
melirat kulit :
Adanya spasme
b. Tes
penekanan :
Tidak adanya nyeri
c. Anti
Patrick Test : Tidak nyeri
j. Test penguluran pada
erector spain :
Nyeri
l. Pemeriksaan VAS : 7,3
C.
Diagnosa:
Gangguan fungsional lumbal akibat LBP (Nyeri, spasme pada
erector spine, gangguan ADL, gangguan postur).
D. Program Rencana Tindakan Fisioterapi
1.
Tujuan :
a. Jangka Pendek :
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi spasme otot erector spine.
- Memperbaiki ADL
duduk dan berjalan
- Memperbaiki postur.
b. Jangka Panjang :
- Memaksimalkan
kapasitas fisik dan kemampuan fungsional
penderita seperti sebelumnya.
2.
Tindakan :
a. Teknologi Fisioterapi
1) Teknologi Alternatif
a. MWD
b. IFC
c. Manual Therapy ( Traksi lumbal )
d. Exercise Therapy
e. Massage
2) Teknologi yang dilaksanakan :
a. MWD
Tujuan :
- Untuk melancarakan
sirkulasi darah
- Untuk meningkatakan
elastisitas jaringan
- Untuk meningkatkan
system metabolisme
- Untuk meningkatkan
konduktivitas saraf
b. IFC
Tujuan : Untuk mengurangi nyeri karena merangsang tipe saraf II dan IIIa
yang
menghambat kerja Nociceptor ( IIIb dan
IV ).
c. Manual Therapy ( Traksi lumbal )
Tujuan : Untuk mengurangi compressi pada L4 – L5 – S1
d. Exercise Therapy
1. Penguluran erector spine
Tujuan : Untuk mengulur otot erector spine
2. Bugnet Exc
Tujuan : Penguatan otot dan
koreksi sikap tubuh
e. Massage
Tujuan : - Mengurangi spasme otot
- Memperlancar
sirkulasi darah
b. Edukasi
Memberikan home program kepada
pasien berupa latihan – latihan antara lain :
-
Pasien di minta melakukan latihan ringan seperti tidur
dalam posisi crook lying kemudiaan kontraksikan otot perut sampai lumbal terasa
menyentuh bad.
-
Mengajarkan pasien untuk melakukan posisi yang benar seperti : saat duduk harus
tegak, baring dengan menggunakan kasur yang agak keras dan rata, berdiri dari
posisi duduk dengan mencondongkan badan terlebih dahulu kedepan, mengangkat barang
dengan cara jongkok terlebih dahulu dan cara bangun tidur yang benar yaitu miring terlebih dahulu baru bangun.
3.
Rencana Evaluasi :
a.. Mengukur derajat nyeri yang dirasakan
penderita dengan menggunakan VAS,apakah ada perubahan ( nyeri berkurang, nyeri
tetap, atau nyeri bertambah) setelah melakukan therapy.
b.
Melihat apakah spasmenya berkurang, tetap atau bertambah.
D.
Prognosis
Quo ad vitan : Baik
Quo ad sanam : Baik
Quo ad fungsionam : Baik
Quo ad cosmeticam : Baik
E.
Pelaksanaan Fisioterapi
a.
MWD
Teknik :
Posisi pasien side lying, kemudian
pakaian penghambat pada area yang akan disinari dibebaskan. Penyinaran
dilakukan pada daerah L4-L5-S1.
F : 2X/minggu
I : 40 W
T : Koplanar
T : 10 menit
b.
IFC
Teknik : Posisi
pasien side lying, kemudian pad dipasang
pada daerah lumbal.
F : 2X/minggu
I : 25 mA
T : 2 Pad ( Longitudinal )
T : 2 menit
c.
Traksi Lumbal
Teknik : Posisi pasien supine
lying, knee dalam keadaan flexi, kemudian fisioterapis menarik paha pasien
sampai pinggang pasien terangkat.
F :
2X/minggu
I :
derajat II
T :
traksi sekunder
T :
8x hitungan dengan 3x repetisi
d.
Massage
Teknik : Penderita prone
lying, kemudian friction diberikan pada otot-otot erector spine yang mengalami
spasme dengan menggunakan voltaren.
F :
2X/minggu
I :
tekanan sedang
T :
transversal friction
T :
5 menit
e.
Exercise Therapy
- Penguluran erector spine
F :2x/minggu
I :Penguluran maksimal
T : Pasien supine lying, satu tangan
pemeriksa di sacrum dan tangan lainnya di knee. Selanjutnya fleksikan badan pasien
sambil fisioterapis menekan lutut ke depan bawah sampai maximal terjadi gerakan
pada lumbal dan hip.
T : 8x hitungan dengan 3x repetisi
- Bugnet Exc.
F :2x/minggu
I : kontraksi isometric secara general
T : Pasien supine lying, angkat kepala dan
kedua tangan dipertautkan di atas dada, kemudian tekan pantat ke bad lalu
lakukan dorso fleksi. Fisioterapis memberikan tahanan di ankle dengan hitungan
1-8 dan diulang 3-4X pengulangan.
T :8x hitungan dengan 3x repetisi
F.
Evaluasi
1.
Evaluasi sesaat : - Sesaat
setelah intervensi, pasien nampak lelah.
- Nyeri sedikit berkurang (VAS : 7,3 menjadi
6,4).
2.
Evaluasi berkala : Setelah beberapa kali dilakukan terapi, keadaan
pasien sedikit membaik,namun terapi masih terus dilanjutkan untuk terus
memelihara kondisi pasien agar tidak lebih buruk lagi, spasme otot sedikit
berkurang,nyeri berkurang, dan gangguan ADL sedikit membaik.
G.
Hasil Terapi Akhir :
Pasien 42 tahun dengan diagnosa Dokter menderita LBP permulaan dilakukan FT
pasien belum mampu melakukan ADL duduk dan berjalan dalam waktu yang lama
karena adanya rasa sakit di daerah pinggang. Setelah diberikan pengobatan oleh
fisioterapis dengan berbagai modalitas yang terdapat di atas pada daerah yang
nyeri, keadaan umum pasien mulai membaik.
.gif)
.jpg)
0 komentar:
Posting Komentar